Eine 26-jährige Frau aus dem Kanton Freiburg hatte bereits zehn Rückenoperationen. Sie leidet unter starken, chronischen Schmerzen und ist auf regelmässige medizinische Massagen angewiesen. Bisher hat die Zusatzversicherung der Groupe Mutuel diese Massagen übernommen. Insgesamt 18 pro Jahr – alle drei Wochen eine.
Brief an alle Versicherten
Ende Juni erhält sie wie alle anderen Zusatzversicherten der Groupe Mutuel einen Brief: Wenn man alternativmedizinische Behandlungen wie Massagen, Akupunktur oder Osteopathie «übermässig» in Anspruch nehme, gebe es Einschränkungen bei der Rückerstattung. Oder Groupe Mutuel verlange einen zusätzlichen Nachweis, wie zum Beispiel einen Arztbericht. Dieser müsse belegen, dass man die Behandlungen auch wirklich zu therapeutischen Zwecken braucht.
Eine Mitarbeiterin der Groupe Mutuel erklärte der jungen Frau am Telefon, sie bekomme nur noch maximal neun Behandlungen pro Jahr. Egal, ob ein Bericht des Arztes oder der Therapeutin vorliegt. Statt alle drei Wochen kann sie also nun nur noch alle sechs Wochen zur Therapie, um ihre Schmerzen zu lindern. Ihre Lebensqualität sei dadurch stark vermindert, erzählt sie dem SRF-Konsumentenmagazin «Espresso». Auch könne sie nur 50 Prozent arbeiten und sich die Behandlungen zusätzlich zur Prämie nicht leisten.
«Espresso» meldet sich bei Groupe Mutuel und fragt nach, warum man der jungen Frau die dringend benötigten Massagen verwehrt. Groupe Mutuel schreibt: «Im Falle von schweren Krankheiten […] werden wir einen Bericht eines Arztes verlangen, um dies genauer zu beurteilen und allenfalls weitere Sitzungen zu übernehmen.» Die Frau sei am Telefon falsch informiert worden, dafür entschuldige man sich.
Grosse Verunsicherung und Einschränkungen
Viele Versicherte sind der Meinung, Groupe Mutuel habe mitten im Jahr ihre Versicherungsbedingungen geändert. Das ist so jedoch nicht korrekt: Leistungen, die von der Zusatzversicherung übernommen werden, müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese Bedingungen gab es schon immer, wie auch die Ombudsstelle Krankenversicherung bestätigt. Wie die Kassen diese Kriterien überprüfen, ist unterschiedlich.
Für eine Ablehnung weiterer Behandlungen brauche es jedoch zwingend einen Bericht einer Ärztin oder eines Therapeuten, so die Ombudsstelle. Nur so können die Kriterien nach Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft werden.
Offenbar war die Groupe Mutuel bis jetzt grosszügig und hat viele Leistungen einfach übernommen. Nun zieht sie die Schraube an, weil immer mehr Versicherte immer mehr Leistungen der Alternativmedizin beziehen und dies der Kasse zu teuer wird. Ohne medizinischen Nachweis übernimmt Groupe Mutuel nur noch fünf bis acht alternativmedizinische Behandlungen pro Jahr.
«90% unbegrenzt» ist nicht unbegrenzt
Heisst es bei einer Zusatzversicherung, sie übernehme die Kosten bis 5000 Franken, bedeutet das nicht zwingend, dass man bis zu diesem Betrag beliebig Leistungen beziehen darf. Denn laut der Ombudsstelle Krankenverischerung setzen die Krankenzusatzversicherer die Kriterien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in ihren Versicherungsbedingungen voraus. Diese müssen also erfüllt sein. Dies gilt auch beim Modell «90% unbegrenzt» der Groupe Mutuel.
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